舌溃疡

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经典医案I温运两本,通降阳明,清肺化痰治 [复制链接]

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患者吴XX,男,79岁,于年12月24日16:14轮椅入院。

主诉:反复胸闷、喘累3年,加重10天。

现病史:患者于3年前无明显诱因出现胸闷、喘累、气促,偶有心悸,后症状逐渐加重,出现双下肢浮肿,曾于我院住院,完善检查诊断为“慢性心力衰竭”,予利尿等对症治疗后症状好转。10天前患者受凉后上述症状再发并加重,伴有咳嗽,咳白色粘痰,不易咳出,自觉小便量少,在外自服“罗红霉素及中药”等治疗无明显好转,为进一步诊治遂来我院,门诊以“心衰”收入中医经典科。

中医四诊:病人精神差,胸闷、喘累,咳嗽,咳白色粘痰,喉间可闻及哮鸣音,口干,怕冷,饮食睡眠欠佳,大便稀,小便量少,双下肢浮肿,舌暗红,苔厚白腻,脉沉细。

入院查体:体温:36.7℃,脉搏:73次/分,呼吸:24次/分,血压:/78mmHg,神志清楚,颈静脉怒张,双肺呼吸音粗,双侧肺可闻及湿性啰音。心率73次/分,律欠齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢浮肿。

辅助检查:心电图:1、心房扑动(房室呈不等比下传,心室率73bpm),2、不完全性右束支阻滞。NT-proBNP:.5pg/mL。胸部CT:1、心脏增大,主动脉壁及左右冠状动脉钙化,心包少许积液,2、双肺感染及间质性改变。心脏彩超:双房增大,左室壁运动欠协调;二、三尖瓣少量返流,肺动脉收缩高压(SPAP:36mmHg);左室舒张功能减退。

中医诊断:心衰(少阴证)

西医诊断:1、慢性心力衰竭心功能Ⅲ级2、肺部感染3、间质性肺炎4、高血压病3级(极高危)高血压性心脏病5、冠状动脉粥样硬化性心脏病6、心房扑动7、腔隙性脑梗死

中医四诊:病人精神差,胸闷、喘累,咳嗽,咳白色粘痰,喉间可闻及哮鸣音,口干,怕冷,饮食睡眠欠佳,大便稀,小便量少,双下肢水肿,舌暗红,苔厚白腻,脉沉细。

治法:温少阴,运太阴

方药:四分之一破格救心汤加减

附片先煎干姜炙甘草人参

山萸肉龙骨先煎牡蛎先煎茯苓

白术

共2副,每副ml,每日1剂,每日3次

中医四诊:病人精神差,胸闷、喘累较前减轻,喉间仍可闻及哮鸣音,咳嗽,咳白色粘痰,口干,咽中灼热,仍怕冷,饮食睡眠欠佳,大便三日未结,小便量少。双下肢浮肿。舌暗红,苔厚白腻,脉沉细。

治法:温少阴、运太阴、降阳明

主要方药:原量破格救心汤合三分之一大承气汤:

附片先煎干姜炙甘草红参

山萸肉龙骨先煎牡蛎先煎煅磁石先煎

大黄后下姜厚朴麸炒枳实芒硝

共2副,每副ml,每日1剂,每日3次

中医四诊:患者精神欠佳,胸闷、喘累进一步减轻,咳嗽,咳白色粘痰,痰较前易咳出,口干、怕冷稍好转,饮食正常。睡眠一般,大小便正常。舌暗红,苔厚白腻,脉细。

治法:温少阴,运太阴,降阳明,化痰浊

主要方药:前方合千金苇茎汤

附片先煎干姜炙甘草红参片

山萸肉龙骨先煎牡蛎先煎生半夏先煎

大黄后下姜厚朴麸炒枳实浙贝母

金荞麦燀桃仁芦根薏苡仁

炒冬瓜子瓜蒌皮

共2副,每副ml,每日1剂,每日3次

中医四诊:患者精神好转,未诉明显胸闷不适,活动后稍感喘累,咳嗽减轻,咳白色粘痰,痰较前易咳出,诉口干、咽痛不适,饮食正常,睡眠一般,大小便正常。舌暗红,苔白腻,脉弦。

治法:温少阴,运太阴,降阳明,化痰浊

主要方药:方继续予破格救心汤合大承气汤合千金苇茎汤,原方基础上附片、山萸肉减量以防热化,干姜改为炮姜继续温运太阴,加麦冬益气养阴。共3副。

中医四诊:患者精神好转,未诉明显胸闷、喘累不适,咳嗽明显减轻,咳少量白色粘痰,痰易咳出,诉口干、咽痛减轻,饮食正常,睡眠一般,大小便正常。舌暗红,苔厚白腻,脉细滑。复查NT-proBNP.8pg/ml。

治法:温少阴,运太阴,降阳明,化痰浊

主要方药:原方减量至四分之一带药出院,以巩固疗效:

共7副,每副ml,每日1剂,每日3次。

1月后门诊随访患者病情稳定。

本案病机,少阴寒化,太阴不运,两本亏虚,阳明燥结,痰浊阻肺。《灵枢·天年》讲人体的生命周期指出:“七十岁,脾气虚,皮肤枯;八十岁,肺气衰,魄离,故言善误;九十岁,肾气焦,四脏经脉空虚”。患者年近八旬,肺脾肾三脏皆亏,其经脉涉及太阴、少阴,六气的属性为“少阴君火、太阴湿土”,故其病机不离火亏不温、湿土不运。《伤寒论》第条曰:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”患者脉象符合少阴之脉,临床表现之困倦、乏力等亦符合少阴病,故治疗必以温运少阴、太阴为大法。该患者临证选用破格救心汤。

温阳益气,扶阳救逆,同时兼顾少阴热化。《伤寒论》第条:“少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”《伤寒论》第条:“少阴病六七日,腹胀不大便者,急下之,宜大承气汤。”通降阳明的依据,在于本证属少阴热化津伤燥结。因为少阴经脉循喉咙,挟舌咽,发病之初即见口燥咽干及阳明腑实诸证,说明邪热炽盛,肾水既伤,又传阳明化燥成实。少阴热化日久,肾阴必伤。而腹胀不大便等腹实证出现,则说明邪传阳明,燥结成实,浊塞气滞。若不去燥实,则阴液更伤。所以用大承气汤泻阳明胃肠中燥实,以保少阴之阴液。

《金匮要略》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治附方《千金》苇茎汤:“治咳有微热烦满,胸中甲错,是为肺痈。”苇茎汤具有清脏腑热,清肺化痰,逐瘀排脓之功效。主治肺痈,热毒壅滞,痰瘀互结证。痰热壅肺,气失清肃则咳嗽痰多,方中苇茎(芦根)甘寒轻浮,善清肺热,故为君药;瓜瓣(冬瓜子)清热化痰,利湿排脓,能清上彻下,肃降肺气,与苇茎配合则清肺宣壅,涤痰排脓;薏苡仁甘淡微寒,上清肺热而排脓,下利肠胃而渗湿,二者共为臣药;桃仁活血逐瘀,可助消痈,是为佐药。方仅四药,结构严谨,药性平和,共具清热化痰、逐瘀排脓之效。此案患者虽未成肺痈,但症状、舌脉与其病机相同,异病同治使用苇茎汤清肺化痰起到了良好疗效。

患者首诊单纯予以温少阴症状稍微改善,出现大便干,痰液较多,考虑因脏腑亏虚,少阴虚寒、阳明不降,太阴运化无力,痰浊内生,痰浊阻塞气道发为本病。本虚标实,急则治其标,因此在温运两本的基础上合用大承气汤通降阳明,千金苇茎汤清化痰浊,从圆运动六经辨证来看,温少阴肾水,促左路温升同时,当注意不得升发太过,《易经》乾卦上九所谓“亢龙有悔”,当在右路适当敛降,有升有降,使气机升降机能回复正常,气化功能复原,病自安矣。

患者入院胸部CT

治疗前后患者舌像变化

12.24一诊

12.29三诊

1.4五诊

医院中医经典科,因您的

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